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Procon da Serra tira dúvidas sobre nova cobrança em planos de saúde

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publicou, em junho, uma resolução que define novas regras para cobranças de coparticipação e franquia em planos de saúde. Na última segunda-feira, porém, o Supremo Tribunal Federal suspendeu provisoriamente a resolução, a pedido da Ordem dos Advogados do Brasil (OAB).

Desde que foi publicada, a resolução gerou dúvidas e preocupações e também algumas discussões. Por isso, o Procon da Serra, acompanhando as discussões, preparou um tira-dúvidas com os principais pontos polêmicos das mudança propostas.

De acordo com o Procon da Serra, cobranças de planos de saúde sempre geram reclamações e insatisfações dos consumidores. De janeiro até hoje, o órgão registrou 35 reclamações, e 46 em todo o ano de 2017. 

A decisão do STF não é definitiva e ainda será analisada, podendo ser validada ou derrubada. O Procon da Serra lembra que, se validada, só vai valer para novos contratos, não afetando em nada os já estabelecidos, e começam a valer em 28 de dezembro deste ano.

– O que são coparticipação e franquia?

Resposta: Coparticipação é quanto o paciente paga, além da mensalidade do plano, um valor por cada procedimento que realizar.

Nos contratos de franquia, há um valor mínimo definido a partir do qual o convênio faz a cobertura. Todos os procedimentos que o paciente realizar que custarem até esse valor de franquia definido, ele paga o valor integral do procedimento. Aqueles que ultrapassarem o valor da franquia, fica a cargo dos planos de saúde.

– Quanto o paciente vai pagar por coparticipação?

Resposta: Para cada procedimento, o paciente vai pagar até 40% do valor total daquele procedimento, em casos de planos coparticipativos. Por mês, somando todas as coparticipações, o valor não pode ultrapassar o valor da mensalidade do plano. (Exemplo: se a mensalidade for de R$ 100, o valor máximo de coparticipação será de R$100, somando R$ 200 a ser pago).

Atualmente, não há uma definição de porcentagem cobrada para coparticipações, mas a média cobrada, desde 2009, é de 30%, segundo orientação da própria ANS.

– Quanto o paciente vai pagar nos planos por franquia?

Resposta: Neste caso, as cobranças adicionais também não podem ser maiores, em um mês, do que o valor da mensalidade, ou, em um ano, do que o valor de 12 mensalidades somadas.

Se a franquia ou as coparticipações dos procedimentos realizados pelo paciente, em um determinado mês, ultrapassarem o limite (que é o valor da mensalidade), elas serão parceladas e continuam sendo cobradas nos meses seguintes.

– Todos os procedimentos serão cobrados?

Resposta: Não. Mais de 250 procedimentos de saúde não poderão ter cobrança nenhuma. Por exemplo: quatro consultas por ano realizadas com médico generalista; exames preventivos; exames de pré-natal, e outros.

– Por que órgãos de defesa do consumidor de todo o país são contrários a essa resolução?

Resposta: Por que o percentual de 40% é considerado abusivo, em relação ao que é normalmente praticado hoje (média de 30%), embora essa média não seja regra.

Os consumidores que tiverem problemas com planos de saúde ou que tiverem sido cobrados de forma abusiva podem procurar a ajuda do Procon da Serra, pelos telefones 3252-7243/7242. 

Fonte: Assessoria Prefeitura da Serra

19/07/2018

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